"СОГАЗ-Мед" проиграл суд "РГС-Мед" / КОМИИНФОРМ

ООО "РГС-Мед" обратилось в Арбитражный суд Коми с иском к акционерному обществу""Страховая компания "СОГАЗ-Мед".

Медицинская организация просила взыскать со страховщиков 6 443 265 руб задолженности за оказанные
медицинские услуги.

Исковые требования "РГС-Мед" были основаны на неоплате страховщиками оказанных населению медицинских услуг сверх установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема медпомощи на 2017 год.

СОГАЗ-Мед в свою очередь указал, что медицинские услуги могут быть оплачены только в пределах, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Также страховая организация сослалась на договор, согласно которому при предъявлении к оплате случаев оказания медпомощи сверх распределенного объема такая помощь оплате не подлежит в
размере 100 % от стоимости за каждый случай.

СОГАЗ также заявил, что отсутствуют доказательства фактического оказания медицинских услуг сверх объемов, нет медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В течение 2017 года неоднократно проводилась корректировка выделяемых истцу объемов по территориальной программе ОМС в Коми, при этом "РГС - Мед" не обжаловала в судебном порядке решение комиссии об отказе в выделении дополнительных объемов.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Коми встал на сторону страховщиков: медицинской организации могли быть оплачены сверх распределенного объема лишь услуги по оказанию неотложной и экстренной помощи пациенту, доказательств оказания которых истец не представил.

Ответчик и третье лицо выразили позицию, что "РГС-Мед" должен был планировать свою деятельность в соответствии с выделенным ему объемом средств территориальной программы ОМС и направлять обратившихся к нему пациентов в те медицинские учреждения, у которых такой объем не израсходован.

Суд установил, что на законодательном уровне закреплено правило о недопустимости отказа пациенту в оказании медицинской помощи, а также право пациента на выбор медучреждения. Потребность населения в медпомощи не может ограничиваться пределами, установленными нормативно, поскольку является объективным показателем.

Ссылка ответчика и третьего лица на необходимость планирования истцом своей деятельности и перенаправления пациентов в другие организации в случае достижения лимита выделенных ему средств территориальной программы ОМС суд признал несостоятельной.

В итоге суд признал оказанные "РГС-Мед" сверх установленного объема на 2017 год медицинские услуги страховыми случаями в рамках программы ОМС, которые подлежат оплате в полном объеме.

Решение оспаривается в апелляционном суде.

Татьяна Ткалун

КОМИИНФОРМ, 09.07.2018

Сервис временно не доступен